Inscription édition 2018

Nom de l'événement : Rallye Défi 2018


Note : Si votre inscription n'est pas correctement remplie, elle sera refusée. De plus, elle ne sera officielle que sur réception de votre paiement.

 

Championnat: National
National + RSQ
National + OPRC
RSQ
OPRC
Date: 
Priorité (seed) 
Classe nationale:  Expert Novice
Classe régionale:  Expert Novice
Propriétaire:
Nom:   
Tél.:  
Courriel:  
Adresse:
Ville: 
Province:     
Code postal: 
Pilote:
Nom: 
Tél.:  
Courriel:  
Adresse: 
Ville: 
Province:
Code postal: 
No de permis de conduire:
Province:
No de licence de rallye:   
CARS: Nationale Régionale
RA et NASA: Nationale Division
Co-pilote:
Nom: 
Tél.:  
Courriel:  
Adresse: 
Ville: 
Province:
Code postal: 
No de permis de conduire:
Province 
No de licence de rallye    
CARS:Nationale Régionale
RA et NASA:Nationale Division
Véhicule:
Classe: Ouvert 4WD Prod 4WD Ouvert 2WD Prod 2WD
Fabricant:
Modèle:   
Année:    
Couleur:  
Cylindrée (cc):   
Nbre de cylindres:   
No d'immatric.:   
Province:
Cie d'assurance: 
No de police:
Commanditaires: 
Nom de voiture pour publicité:
OBLIGATOIRE:
Adresse de courriel pour la confirmation:

Cliquer ici pour avoir accès à une version imprimable de la renonciation qui doit être signée et retournée au comité organisateur pour valider ce formulaire.